Cara menulis catatan kemajuan dalam format SOAP

SOAP dimaksudkan untuk memberikan dokumentasi singkat tentang perawatan pasien.

Subyektif

Langkah 1

Ceritakan kisah itu dari sudut pandang pasien. Siapa dia? Bagaimana status Anda saat ini dapat diuraikan?

Langkah 2

Ini terutama mencatat keluhan pertama pasien. Selama tahap ini, deskripsi pasien tentang bagaimana perasaannya harus dirinci. Jangan tinggalkan apa pun, karena semuanya bisa menjadi penting.

Langkah 3

Buat daftar keluhan khusus pasien. Apakah itu tiba-tiba atau ada tanda-tanda peringatan? Apakah saya terluka? Jika ya, bagaimana dan kapan? Di mana itu ketika itu terjadi? Cari tahu apakah ada yang harus dilakukan pada saat cedera atau insiden untuk memperbaiki atau mengubah gejala Anda.

Langkah 4

Ini termasuk riwayat medis pasien. Ini penting karena kasus yang tampaknya tidak terkait dapat mengarah ke yang lain. Jika keluhan utama Anda, misalnya, adalah depresi, trauma tengkorak atau pertemuan sebelumnya dengan depresi berhubungan.

Langkah 5

Buat daftar obat yang saat ini Anda pakai atau sudah berhenti minum.

Obyektif

Langkah 1

Beri dia sudut pandang Anda. Apa kesan pertama Anda tentang pasien? Apakah Anda merasa waspada dan mampu menjawab pertanyaan? Apakah cerita Anda masuk akal bagi Anda? Jika Anda berada di tempat kejadian, apa kesan Anda tentang insiden itu?

Langkah 2

Ini menerbitkan akuntansi yang akurat dari tanda-tanda vital Anda, atau dalam kasus konsultasi mental, laporan kondisi mental Anda saat ini.

Langkah 3

Tuliskan semua yang Anda temukan selama pemeriksaan fisik, jika keluhan itu bersifat fisik. Jika keluhan bersifat mental, catat semua yang Anda temukan ketika menghabiskan waktu bersama pasien.

Langkah 4

Poskan pengamatan umum yang Anda miliki, seperti perilaku pasien, perilaku dan kondisi setiap orang yang datang bersamanya, bagaimana ia berpakaian, atau apakah ia tampaknya berada di bawah pengaruh obat-obatan atau alkohol.